dr n. med. Maciej Michalak

dr n. med. Maciej Michalak

Ukończył Wydział Lekarski Akademii Medycznej w Lublinie w roku 1996. W latach 1997-2006 zatrudniony w Zakładzie Radiologii Radomskiego Szpitala Specjalistycznego prowadzonym przez Pana dr Wiesława Matuszewskiego. W roku 2004 uzyskał stopień doktora nauk medycznych. Praca doktorska pt „Analiza wyników spiralnej tomografii komputerowej w ocenie przedoperacyjnej i pooperacyjnej wątroby żywych dawców spokrewnionych” powstała w II Zakładzie Radiologii Klinicznej SP CSK w Warszawie pod kierunkiem Pana prof. dr hab. n. med. Ryszarda Pacho. W roku 2005 uzyskał II stopień specjalizacji z radiologii i diagnostyki obrazowej . Od 2007 prowadzi Zakład Radiologii w SPZOZ MSW z Warmińsko-Mazurskim Centrum Onkologii w Olsztynie. Adiunkt Katedry Radiologii Wydziału Medycznego Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego.

Co nowego w obrazowaniu urazów narządów jamy brzusznej – m. in. krezki i jelit

Uszkodzenia jelit i krezki śródoperacyjnie u 3-7 % pacjentów z tępym urazem jamy brzusznej. Najczęściej uszkodzeniu ulega wtedy jelito czcze w ok. więzadła Treitza oraz kręte blisko zastawki krętniczo-kątniczej. Mechanizmy uszkodzenia jelita i krezki: bezpośredni uraz tępy lub penetrujący, uraz deceleracyjny, gwałtowny wzrost ciśnienia w jelicie. Opóźniona diagnoza urazu jelit i krezki łączy się ze wzrostem śmiertelności z powodu wykrwawienia lub zapalenia otrzewnej. We wczesnym okresie po urazie objawy kliniczne są niespecyficzne i często maskowane przez urazy innych narządów i ciężki stan ogólny chorego.

Chirurgiczne wskazania do laparotomii obejmują perforację jelita, głębokie uszkodzenie ściany jelita, aktywne krwawienie i dewaskularyzację jelita. Krwiak w ścianie jelita lub w krezce oraz rozerwanie surowicówki jelita mogą być leczone zachowawczo.

Metodą radiologiczną z wyboru w ocenie urazów jelit jest MDCT. Celem diagnostyki TK jest rozpoznanie urazu jelita lub krezki oraz określenie wskazań do laparotomii. Pojenie pacjenta roztworem wodnym jodowego środka kontrastowego przed badaniem TK nie jest wskazane, choć ma swoje zalety. Objawy radiologiczne urazów jelit i krezki częściowo się pokrywają, różnią się za to czułością i specyficznością oraz znaczeniem klinicznym. Objaw uważany dawniej za podstawowy tj. gaz w jamie brzusznej, jest stosunkowo rzadko spotykany i nie jest uważany za patognomoniczny. Brak płynu w jamie brzusznej wyklucza uraz jelit. Bardzo ważne jest rozpoznanie aktywnego krwawienia. Nowe objawy radiologiczne ciężkich urazów jelit i krezki to: nieregularny zarys naczyń krezki oraz stop przepływu zakontrastowanej krwi w naczyniach krezki. Uraz dwunastnicy cechują odrębności kliniczne i radiologiczne. Brak zgodności co do czasu wykonywania badań kontrolnych TK w urazach jelit.

Głowa i szyja na izbie przyjęć – niedowład i porażenie nerwu VII

Nerw twarzowy jest jednym z dwunastu par nerwów czaszkowych. Jest nerwem mieszanym, choć w przeważającej części składa się z włókien ruchowych. Łączy się ściśle w przewodzie słuchowym z nerwem pośrednim (n. intermedius), zawierającym włókna smakowe i przywspółczulne. Niekiedy uważa się, iż nerw pośredni stanowi cześć mniejsza nerwu twarzowego lub czuciowy jego korzeń.

Gałęzie nerwu VII:

gałęzie ruchowe trzewne – przywspółczulne unerwienie ślinianek podżuchwowych i podjęzykowych jak również błon węchowych.

gałęzie czuciowe specjalne – odpowiedzialne za czucie smaku z przednich 2/3 języka oraz podniebienia twardego i miękkiego.

gałęzie czuciowe ogólne – ogólne czucie ze skóry małżowiny usznej i z niewielkiej powierzchni za uchem.

Jądro nerwu twarzowego leży w tworze siatkowatym grzbietowej części mostu. Włókna nerwu twarzowego i nerwu pośredniego wchodzą do otworu i przewodu słuchowego wewnętrznego, gdzie umiejscowione są nad nerwem VIII. Nerw VII wchodzi do własnego kanału przy końcu przewodu słuchowego wew., a następnie zagina się ku tyłowi tworząc kolanko. Przebiegając po tylnej ścianie jamy bębenkowej, opuszcza kość skroniową poprzez otwór rylcowo-sutkowy.

Unerwienie korowe górnej części twarzy (mięśni: czoła, nosa, okrężnego oka) jest obustronne – z obu półkul mózgowych, natomiast unerwienie korowe dolnej części twarzy (mięśni: ust, warg, podbródka, policzka, mięśnia skórnego szyi) jest jednostronnie skrzyżowane z przeciwnej półkuli mózgu. Te ostatnie włókna ulegają skrzyżowaniu zanim osiągną jądra nerwu twarzowego. Dlatego w razie uszkodzenia korowego ośrodka nerwu twarzowego lub włókien piramidowych biegnących od tego ośrodka do jądra n. twarzowego w moście, porażeniu ulegają jedynie mięśnie dolnej polowy twarzy po stronie przeciwnej. Jest to tzw. porażenie nadjądrowe nerwu twarzowego, inaczej porażenie ośrodkowe.

Inaczej wygląda tzw. porażenie obwodowe n. twarzowego, które spowodowane jest uszkodzeniem jądra n. twarzowego w moście, bądź jego korzenia lub samego pnia nerwowego. Skutkiem takiego porażenia jest niedowład wszystkich mięśni mimicznych w przeciwległej połowie twarzy. Nerw twarzowy na swym przebiegu dzieli się na szereg gałązek, a także łączy się z gałazkami nerwu trójdzielnego, unerwiając wszystkie mięśnie wyrazowe twarzy łącznie z mięśniem szerokim szyi.

Diagnostyka obrazowa w przypadku niedowładu i porażenia nerwu VII jest niezastąpiona i rutynowo wykonywana, szczególnie w przypadku podejrzenia nowotworu, złamaniach kości czaszki, urazów głowy, infekcji. Najczęściej jest to tomografia komputerowa (CT) i jej odmiany oraz rezonans magnetyczny (MRI).

Terapia cewnikowa u pacjentów po urazach wielonarządowych

Najczęstszym źródłem krwawień powodowanych złamaniami miednicy są uszkodzone naczynia żylne. W celu ich opanowania zwykle wystarczająca jest stabilizacja zewnętrzna i/lub leczenie zachowawcze. Znacznie poważniejszy problem terapeutyczny stanowią krwawienia tętnicze występujące w ok. 7-11% złamań miednicy. W ich przypadku stabilizacja zwykle nie przynosi pożądanych efektów. Śmiertelność wśród pacjentów ze złamaniem miednicy powodującym masywne krwawienie tętnicze i niestabilność hemodynamiczną wynosi 36 – 54%. Wykład prezentuje znaczenie tomografii komputerowej w diagnostyce krwawień powodowanych złamaniami miednicy oraz przedstawia techniki radiologii zabiegowej stosowane w ich leczeniu.

Urazy miąższu płuc i opłucnej

Urazy stanowią główną przyczynę zgonów pacjentów do 40 r.ż., trzecią pod względem częstości występowania na świecie po chorobach układu krążenia i nowotworach. Ponad 25% zgonów pacjentów z urazem wielonarządowym jest bezpośrednio spowodowana obrażeniami w obrębie klatki piersiowej.

Najczęstszym urazowym uszkodzeniem miąższu płuc jest stłuczenie płuca, które towarzyszy 17-70% przypadków tępych urazów klatki piersiowej. Tomografia komputerowa pozwala na ocenę stłuczenia płuca bezpośrednio po urazie, we wczesnej fazie, w której widoczne są obszary matowej szyby. W stłuczeniu płuc obserwujemy także inne zmiany pęcherzykowe jak zagęszczenia plamiste i obszary konsolidacji z bronchogramem powietrznym. Objętość obszaru stłuczonego płuca koreluje z możliwością rozwoju niewydolności oddechowej – zajęcie ponad 20% miąższu płuca to ok.80% prawdopodobieństwo ARDS.
Rozerwanie płuca to uszkodzenie miąższu płucnego powodujące powstanie jamy, która może zawierać powietrze (pneumatocele) i krew (hematoma), częstym obrazem jest okrągława struktura z poziomem krew/powietrze (hemato- pneumatocele)

Odma opłucnowa towarzyszy 30-40% urazów tępych i jest drugim pod względem częstości uszkodzeniem urazowym klatki piersiowej. Przyczyną odmy opłucnowej jest najczęściej zranienie opłucnej i płuca przez odłam żebra, odma może także być skutkiem pęknięcia pęcherzyków płucnych pod wpływem wzrostu ciśnienia w obrębie klatki piersiowej lub powstawać pod wpływem siły zderzenia i deceleracji. Czułość i swoistość zdjęcia rentgenowskiego w diagnostyce pourazowej odmy opłucnowej nie jest duża. Tomografia komputerowa jest badaniem wykazującym 100% czułość i swoistość w obrazowaniu odmy opłucnowej pozwalając na ocenę ilości powietrza w opłucnej, stopnia ucisku miąższu płucnego oraz położenia drenu.

Krwawienie do opłucnej (hemothorax) obecne w blisko 50% tępych urazów klatki piersiowej jest spowodowane uszkodzeniem naczyń opłucnej trzewnej, ściany klatki piersiowej (tętnic międzyżebrowych, tętnicy piersiowej wewnętrznej), przepony, płuca, serca i dużych struktur naczyniowych śródpiersia. Krwiak opłucnej w badaniu TK jest płynem o wartościach współczynnika osłabienia promieniowania 35-70 j.H., zwykle niejednorodnym, z obecnością skrzepów. Jego powikłaniem jest ropniak opłucnej i fibrothorax. Płyn w opłucnej u pacjenta po urazie klatki piersiowej może mieć charakter surowiczy (ok. 15 j.H.), kiedy towarzyszy obrażeniom śledziony, wątroby czy trzustki.