Obrazowanie urazów czaszkowo-mózgowych – obecne poglądy

Urazy czaszkowo-mózgowe są najczęstszą przyczyną zgonów w populacji poniżej 45 roku życia. Wczesne wykrycie zmian pourazowych i właściwa ich interpretacja są kluczowe dla wyboru sposobu postępowania leczniczego i tym samym zmniejszenia śmiertelności. Etiologia tych urazów jest różna w zależności od wieku pacjentów; dzieci nierzadko są ofiarami upadków lub molestowania, u młodych osób najczęstszą przyczyną są wypadki komunikacyjne i urazy sportowe, u osób starszych dominują upadki. Urazy czaszkowo-mózgowe są szeroką, niejednorodną grupą zmian wewnątrzczaszkowych obejmującą zmiany ostre powstające w momencie działania siły zewnętrznej jak i zmiany wtórne do których zalicza się między innymi obrzęk mózgu i wgłobienia. W trakcie wykładu omówiono przede wszystkim zmiany pierwotne. Właściwy dobór metody obrazowania odgrywa istotną rolę w procesie rozpoznawczym i leczniczym. Tomografia komputerowa (KT) bez podania środka cieniującego jest obecnie “złotym standardem” obrazowania w stanach ostrych, gdyż pozwala natychmiast uwidocznić wynaczynioną krew. W prezentacji omówiono specyfikę krwawień nad/podtwardówkowych, pourazowego krwawienia podpajęczynówkowego, stłuczenia mózgu, krwiaków śródmózgowych. Podano również wzorcowe protokoły wykonywanych badań KT. Konwencjonalne sekwencje stosowane w badaniach rezonansu magnetycznego (MR) są mniej czułe w porównaniu z KT w wykrywaniu krwawień nadostrych. Mimo to sekwencja FLAIR umożliwia wykrycie nawet niewielkich ilości wynaczynionej krwi już w godzinę po przebytym urazie. Szeroko omówiono problemy diagnostyczne u chorych z urazem aksonalnym – ograniczenia tomografii komputerowej oraz znaczenie sekwencji dyfuzyjnej i zależnej od podatności magnetycznej (SWI) w obrazowaniu metodą MR. W ostatniej części wykładu przedstawiono współczesne poglądy na temat zastosowania metod obrazowych w rokowaniu i przewidywaniu odległych skutków przebytych urazów czaszkowo-mózgowych.

Głowa i szyja na izbie przyjęć – niedowład i porażenie nerwu VII

Nerw twarzowy jest jednym z dwunastu par nerwów czaszkowych. Jest nerwem mieszanym, choć w przeważającej części składa się z włókien ruchowych. Łączy się ściśle w przewodzie słuchowym z nerwem pośrednim (n. intermedius), zawierającym włókna smakowe i przywspółczulne. Niekiedy uważa się, iż nerw pośredni stanowi cześć mniejsza nerwu twarzowego lub czuciowy jego korzeń.

Gałęzie nerwu VII:

gałęzie ruchowe trzewne – przywspółczulne unerwienie ślinianek podżuchwowych i podjęzykowych jak również błon węchowych.

gałęzie czuciowe specjalne – odpowiedzialne za czucie smaku z przednich 2/3 języka oraz podniebienia twardego i miękkiego.

gałęzie czuciowe ogólne – ogólne czucie ze skóry małżowiny usznej i z niewielkiej powierzchni za uchem.

Jądro nerwu twarzowego leży w tworze siatkowatym grzbietowej części mostu. Włókna nerwu twarzowego i nerwu pośredniego wchodzą do otworu i przewodu słuchowego wewnętrznego, gdzie umiejscowione są nad nerwem VIII. Nerw VII wchodzi do własnego kanału przy końcu przewodu słuchowego wew., a następnie zagina się ku tyłowi tworząc kolanko. Przebiegając po tylnej ścianie jamy bębenkowej, opuszcza kość skroniową poprzez otwór rylcowo-sutkowy.

Unerwienie korowe górnej części twarzy (mięśni: czoła, nosa, okrężnego oka) jest obustronne – z obu półkul mózgowych, natomiast unerwienie korowe dolnej części twarzy (mięśni: ust, warg, podbródka, policzka, mięśnia skórnego szyi) jest jednostronnie skrzyżowane z przeciwnej półkuli mózgu. Te ostatnie włókna ulegają skrzyżowaniu zanim osiągną jądra nerwu twarzowego. Dlatego w razie uszkodzenia korowego ośrodka nerwu twarzowego lub włókien piramidowych biegnących od tego ośrodka do jądra n. twarzowego w moście, porażeniu ulegają jedynie mięśnie dolnej polowy twarzy po stronie przeciwnej. Jest to tzw. porażenie nadjądrowe nerwu twarzowego, inaczej porażenie ośrodkowe.

Inaczej wygląda tzw. porażenie obwodowe n. twarzowego, które spowodowane jest uszkodzeniem jądra n. twarzowego w moście, bądź jego korzenia lub samego pnia nerwowego. Skutkiem takiego porażenia jest niedowład wszystkich mięśni mimicznych w przeciwległej połowie twarzy. Nerw twarzowy na swym przebiegu dzieli się na szereg gałązek, a także łączy się z gałazkami nerwu trójdzielnego, unerwiając wszystkie mięśnie wyrazowe twarzy łącznie z mięśniem szerokim szyi.

Diagnostyka obrazowa w przypadku niedowładu i porażenia nerwu VII jest niezastąpiona i rutynowo wykonywana, szczególnie w przypadku podejrzenia nowotworu, złamaniach kości czaszki, urazów głowy, infekcji. Najczęściej jest to tomografia komputerowa (CT) i jej odmiany oraz rezonans magnetyczny (MRI).

Terapia cewnikowa u pacjentów po urazach wielonarządowych

Najczęstszym źródłem krwawień powodowanych złamaniami miednicy są uszkodzone naczynia żylne. W celu ich opanowania zwykle wystarczająca jest stabilizacja zewnętrzna i/lub leczenie zachowawcze. Znacznie poważniejszy problem terapeutyczny stanowią krwawienia tętnicze występujące w ok. 7-11% złamań miednicy. W ich przypadku stabilizacja zwykle nie przynosi pożądanych efektów. Śmiertelność wśród pacjentów ze złamaniem miednicy powodującym masywne krwawienie tętnicze i niestabilność hemodynamiczną wynosi 36 – 54%. Wykład prezentuje znaczenie tomografii komputerowej w diagnostyce krwawień powodowanych złamaniami miednicy oraz przedstawia techniki radiologii zabiegowej stosowane w ich leczeniu.

Urazy miąższu płuc i opłucnej

Urazy stanowią główną przyczynę zgonów pacjentów do 40 r.ż., trzecią pod względem częstości występowania na świecie po chorobach układu krążenia i nowotworach. Ponad 25% zgonów pacjentów z urazem wielonarządowym jest bezpośrednio spowodowana obrażeniami w obrębie klatki piersiowej.

Najczęstszym urazowym uszkodzeniem miąższu płuc jest stłuczenie płuca, które towarzyszy 17-70% przypadków tępych urazów klatki piersiowej. Tomografia komputerowa pozwala na ocenę stłuczenia płuca bezpośrednio po urazie, we wczesnej fazie, w której widoczne są obszary matowej szyby. W stłuczeniu płuc obserwujemy także inne zmiany pęcherzykowe jak zagęszczenia plamiste i obszary konsolidacji z bronchogramem powietrznym. Objętość obszaru stłuczonego płuca koreluje z możliwością rozwoju niewydolności oddechowej – zajęcie ponad 20% miąższu płuca to ok.80% prawdopodobieństwo ARDS.
Rozerwanie płuca to uszkodzenie miąższu płucnego powodujące powstanie jamy, która może zawierać powietrze (pneumatocele) i krew (hematoma), częstym obrazem jest okrągława struktura z poziomem krew/powietrze (hemato- pneumatocele)

Odma opłucnowa towarzyszy 30-40% urazów tępych i jest drugim pod względem częstości uszkodzeniem urazowym klatki piersiowej. Przyczyną odmy opłucnowej jest najczęściej zranienie opłucnej i płuca przez odłam żebra, odma może także być skutkiem pęknięcia pęcherzyków płucnych pod wpływem wzrostu ciśnienia w obrębie klatki piersiowej lub powstawać pod wpływem siły zderzenia i deceleracji. Czułość i swoistość zdjęcia rentgenowskiego w diagnostyce pourazowej odmy opłucnowej nie jest duża. Tomografia komputerowa jest badaniem wykazującym 100% czułość i swoistość w obrazowaniu odmy opłucnowej pozwalając na ocenę ilości powietrza w opłucnej, stopnia ucisku miąższu płucnego oraz położenia drenu.

Krwawienie do opłucnej (hemothorax) obecne w blisko 50% tępych urazów klatki piersiowej jest spowodowane uszkodzeniem naczyń opłucnej trzewnej, ściany klatki piersiowej (tętnic międzyżebrowych, tętnicy piersiowej wewnętrznej), przepony, płuca, serca i dużych struktur naczyniowych śródpiersia. Krwiak opłucnej w badaniu TK jest płynem o wartościach współczynnika osłabienia promieniowania 35-70 j.H., zwykle niejednorodnym, z obecnością skrzepów. Jego powikłaniem jest ropniak opłucnej i fibrothorax. Płyn w opłucnej u pacjenta po urazie klatki piersiowej może mieć charakter surowiczy (ok. 15 j.H.), kiedy towarzyszy obrażeniom śledziony, wątroby czy trzustki.

Co nowego w urazach układu moczowego

Uszkodzenie nerek diagnozuje się w około 10% klinicznie istotnych tępych urazów jamy brzusznej. Stały wzrost liczby wielorzędowych tomografów komputerowych dostępnych w trybie dyżurowym spowodował zarówno wzrost wykrywalności niewielkich uszkodzeń nerek, jak i tendencję do częstszego leczenia zachowawczego zmian urazowych.

W wykładzie zostaną przedstawione charakterystyczne cechy zmian urazowych nerek zgodnie z klasyfikacją American Association for the Surgery of Trauma (AAST). Omówione będą również najnowsze wytyczne American College of Radiology i European Association of Urology, odnoszące się do diagnostyki obrazowej urazów układu moczowego, ze szczególnym uwzględnieniem celowości i techniki badania TK. Osobna część wykładu będzie poświęcona obrazowaniu jatrogennych urazów układu moczowego.