Obrazowanie guzów i zmian guzopodobnych nerek

W prezentacji przedstawiono najczęściej występujące guzy złośliwe, łagodne i zmiany guzopodobne nerek, ich obraz kliniczny, patomorfologiczny i cechy zmian w badaniach TK oraz, w części przypadków, także w USG i MRI.

Tomografia komputerowa, zwłaszcza wielowarstwowa, posiadająca odpowiednie oprogramowanie jest obecnie metodą najszerzej wykorzystywaną w pogłębionej diagnostyce guzów nerek, należy podkreślić jednocześnie, iż zdecydowanie największa liczba, wykrywanych zresztą incydentalnie, guzów nerek jest udziałem USG.

Z punktu widzenia skuteczności diagnostyki chorób nerek obie te metody, tzn. USG i TK mają charakter komplementarny i wymagają wspólnego omówienia. Mimo wielu opracowań dot. wartości TK w wykrywaniu guzów nerek pojawiają się ciągle nowe aspekty wynikające z postępu technologicznego, nowych metod leczenia i odmiennego przebiegu pooperacyjnego. Także diagnostyka zmian rozsianych została znacznie rozszerzona wraz z postępem w obrazowaniu TK

Raki nerki omówione zostały wg klasyfikacji Robsona i w oparciu o staging TNM, szczególną uwagę poświęcono cechom poszczególnych typów RCC, TCC oraz guzów litych, łagodnych i torbielom. Klasyfikacja Bośniaka tych ostatnich została zilustrowana przypadkami zweryfikowanymi histologicznie.

Nowym i ważnym klinicznie zagadnieniem jest ocena odpowiedzi na leczenie celowane (inhibitory neoangiogenezy) raka nerki wykorzystująca techniki badania perfuzji w guzie. Perfuzja TK jest ważną metodą monitorującą leczenie zmian nieoperacyjnych, wznów i przerzutów RCC

Chłoniaki

Chłoniaki stanowią bardzo dużą grupę nowotworów. Dzielą się na 2 podstawowe podgrupy – chłoniaki ziarnicze (ziarnica złośliwa) oraz chłoniaki nieziarnicze. Ziarnica złośliwa stanowi dość jednorodną, dobrze poznaną chorobę układową. Chłoniaki nieziarnicze to bardzo różnorodna grupa chorób nowotworowych. Znajdują się w niej zarówno bardzo złośliwe chłoniaki o złym rokowaniu i burzliwym przebiegu, jak i łagodne, wysoko dojrzałe nowotwory o powolnym przebiegu i dobrym rokowaniu. Do grupy chłoniaków nieziarniczych zakwalifikowano w ostatnich latach również szpiczaka mnogiego.

Dla potrzeb klinicznych można podzielić chłoniaki nieziarnicze na następujące grupy:

    Chłoniaki złośliwe nieziarnicze:

  • chłoniaki przewlekłe – przeżycie 5-letnie > 70%
  • chłoniaki podostre – przeżycie 5-letnie 50-70%
  • chłoniaki ostre – przeżycie 5-letnie 30-50%
  • chłoniaki burzliwe – przeżycie 5-letnie < 30%

Z racji tej różnorodności chłoniaki stanowią bardzo duże wyzwanie zarówno dla klinicystów, jak i radiologów.

Trzeba pamiętać, że chłoniaki mogą występować w każdej lokalizacji, łącznie z lokalizacją powierzchowną (skóra). Diagnostyka obrazowa musi więc obejmować całe ciało. Wykrywanie chłoniaków, zależnie od ich lokalizacji odbywa się na podstawie badania klinicznego (węzły obwodowe), badania ultrasonograficznego węzłów lub jamy brzusznej, zdjęcia klatki piersiowej (chłoniaki śródpiersia), badania TK głowy i szyi i inne.

Rozpoznanie zawsze jest ustalane w oparciu o badanie mikroskopowe.

Przy chłoniakach pozawęzłowych w tak szczególnej lokalizacji jak kości, głowa i szyja, przewód pokarmowy czy nerki zawsze występują problemy diagnostyczne, gdyż w badaniach obrazowych chłoniaki te wymagają różnicowania z innymi nowotworami (raki, mięsaki), które znacznie częściej występują w tej lokalizacji lub z chorobami zapalnymi (chłoniaki jelit).

Chłoniaki ośrodkowego układu nerwowego wymagają różnicowania z pierwotnymi
guzami tej okolicy, ale również z zakażeniami.

Największe zadanie dla diagnostyki obrazowej to stopniowanie chłoniaka, które musi być przeprowadzone w każdym przypadku przed rozpoczęciem leczenia. Stopniowanie to wymaga od radiologa bardzo dobrej znajomości tematu oraz niezwykłej staranności.

Pomimo znacznego rozwoju metod obrazowania, wprowadzenia PET-CT, podstawową metodą oceny stopnia zaawansowania uważa się wielorzedową tomografię komputerową.

Badanie musi obejmować szyję, klatkę piersiową, jamę brzuszną wraz z miednicą.

W przypadku obecności objawów klinicznych powinno być poszerzone o badanie TK
mózgu oraz inne badania (zdjęcia kostne).

Chłoniaki są często chorobą nawrotową. Każdy kolejny nawrót choroby wymaga
zawsze ponownego wystopniowania według schematu opisanego powyżej.

Zagrożenia Nefropatią Pokontrastową – jak ich unikać?

Uszkodzenie nerek wywołane środkami kontrastowymi, czyli zwyczajowo CIN, występuje w populacji pacjentów bez czynników ryzyka u około 1,5-3% badanych. Natomiast przy współistnieniu uszkodzenia nerek, cukrzycy, stosowaniu leków nefrotoksycznych może objąć nawet 20% pacjentów. Biorąc pod uwagę liczbę badań z kontrastem, która wynosi w Polsce około 750 tysięcy rocznie, zagrożonych może być od 9 nawet do 150 tysięcy chorych w jednym roku. W większości przypadków przebieg tego powikłania jest łagodny i ustępuje bez konsekwencji dla nerek po kilku – kilkunastu dniach. Niestety incydenty CIN niosą ze sobą zwiększone ryzyko ponownych hospitalizacji, a nawet zgonu w ciągu 6 miesięcy od wystąpienia tego powikłania. Należy podkreślić, że ważnym elementem zapobiegania wystąpienia CIN jest właściwe przygotowanie pacjenta do zabiegu. Udowodniono ponad wszelką wątpliwość, że właściwe nawodnienie pozawala znacząco zmniejszyć ryzyko uszkodzenia nerek po środkach kontrastowych. Pozostałe strategie, takie jak acetylocysteina, wodorowęglany, statyny nie mają mocnych dowodów po swojej stronie – natomiast na pewno nie szkodzą. Istotnym elementem jest odpowiedni dobór środka kontrastowego. Liczne badania potwierdzają, że u pacjentów z grupy ryzyka lepiej zastosować środek izoosmolarny, pamiętając jednocześnie o użyciu najmniejszej możliwej objętości kontrastu. Konieczne jest odstawienie leków nefrotoksycznych przed wykonaniem badania z użyciem kontrastu, ze szczególnym uwzględnieniem leków moczopędnych oraz NSAIDs. Dane dotyczące konieczności odstawiania Metforminy są niejednoznaczne, jednak obecnie zaleca się wstrzymanie leku w dniu badania u chorych z filtracją kłębuszkową poniżej 60 ml/min.

Podsumowując, CIN jest nadal problemem klinicznym, a zmniejszenie częstości jego występowania wymaga ścisłej współpracy pomiędzy lekarzami zlecającymi badanie, radiologami oraz samymi pacjentami. Pamiętając o tym, mamy szanse na zminimalizowanie ryzyka wystąpienia tego powikłania.

dr n. med. Magdalena Żabicka

Absolwentka Akademii Medycznej w Warszawie, specjalistka radiolog. Od lat pracuje w Wojskowym Instytucie Medycznym w Warszawie. Tomografia komputerowa jest jej ulubioną metodą diagnostyczną, choć nie stroni także od rezonansu magnetycznego. Zajmuje się diagnostyką płuc, współpracując na stałe z Kliniką Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii. Ocena rozstrzeni oskrzeli i zmian im towarzyszących w tomografii komputerowej była tematem jej rozprawy doktorskiej.

Poza medycyną jej pasją są podróże i książki.

Guzy płuc

Guzy płuca to w dużym odsetku nowotwory złośliwe. Stwierdzenie na zdjęciach przeglądowych klatki piersiowej guza płuca jest jednym z najbardziej obciążających rozpoznań onkologicznych. Każdego roku na nowotwory złośliwe płuca zapada na świecie ok. 1,5 mln ludzi. W Polsce są one najczęstszym rozpoznawanym nowotworem u mężczyzn i drugim po guzach piersi u kobiet, wiodą prym wśród przyczyn zgonów na nowotwory.

Dobra znajomość objawów radiologicznych guzów złośliwych płuca jest kluczowa dla ich wczesnego rozpoznania i oceny ich stopnia zaawansowania w klasyfikacji TNM, co decyduje o wyborze sposobu leczenia. W 2010 roku opublikowana została nowa 7 edycja klasyfikacji TNM guzów płuca wprowadzająca zmiany w ocenie cech T i M oraz zmieniająca stopnie zaawansowania choroby.

Podczas wykładu zostaną zaprezentowane objawy radiologiczne guzów nowotworowych płuc i możliwości oceny różnicowej typów zmian. Omówiona zostanie 7 edycja klasyfikacji TNM guza płuca i jej zastosowanie w ocenie radiologicznej.