Rak gardła i krtani – niezbędnik użytkownika

Rak krtani i gardła dolnego stanowi około 60 % raków głowy i szyi. Rozwija się siedemnaście razy częściej u mężczyzn niż u kobiet, najczęściej między 50-60 rokiem życia. Należy do grupy nowotworów tytoniozależnych, tzn. niezwykle rzadko występuje u osób niepalących. Najczęściej stwierdzanym nowotworem złośliwym gardła dolnego i krtani jest rak płaskonabłonkowy (ok.95%).

Krtań jest narządem odpowiedzialnym za wytwarzanie głosu. Leży na skrzyżowaniu drogi oddechowej i pokarmowej. Od góry łączy się z nasadą języka, od dołu z tchawicą. Dzielimy ją na trzy piętra: nagłośnię, głośnię i podgłośnię. Nadgłośnia obejmuje krtaniową powierzchnię nagłośni, fałdy nalewkowo-nagłośniowe, nalewki, fałdy przedsionka i kieszonkę krtaniową. Przestrzeń głośni tworzą struny głosowe, a podgłośnia to obszar zawarty między strunami głosowymi a dolnym brzegiem chrząstki pierścieniowatej. Nowotwór może rozwinąć się w każdym z pięter, ale jego umiejscowienie determinuje pierwsze, zauważalne objawy, sposób rozprzestrzeniania się, czas po którym pojawiają się przerzuty w węzłach chłonnych, a co za tym idzie wybór metody leczenia. Należy również pamiętać, że ku tyłowi krtań bezpośrednio graniczy z gardłem dolnym i w zaawansowanych nowotworach trudno ustalić, który z tych narządów jest punktem wyjścia, a planowane leczenie zawsze obejmuje je oba.

Najczęstszymi objawami nowotworu rozwijającego się w gardle dolnym i krtani jest chrypka, uczucie ciała obcego, ból w gardle często promieniujący do ucha, duszność, zaburzenia połykania, krztuszenie się, kaszel, krwioplucie. Czasem pierwszym objawem jest powiększenie okolicznych węzłów chłonnych.

Diagnostyka radiologiczna powinna opierać się na zrozumieniu objawów klinicznych oraz stanowić zawsze uzupełnienie badania laryngoskopowego.

Chrypka występuje przy uszkodzeniu strun głosowych czyli głośni, jest więc wczesnym objawem dla raka tej okolicy, ale stosunkowo późnym dla nagłośni czy podgłośni, gdyż występuje dopiero wtedy, gdy nowotwór przechodzi poza pierwotne umiejscowienie i nacieka głośnię.

Zaburzenia połykania występują najczęściej w nowotworach nagłośni i gardła dolnego. Krztuszenie się przy połykaniu może być objawem guza w okolicy gardła dolnego.

Ból ucha jest charakterystycznym objawem dla raków nagłośni i gardła dolnego.

Duszność świadczy o znacznym zwężeniu wnętrza krtani i występuje przy bardzo zaawansowanych nowotworach. Jako pierwszy objaw może pojawić się przy raku podgłośni.

Przerzuty w węzłach chłonnych najczęściej pojawiają się w raku gardła dolnego u ok. 70% chorych, w raku nadgłośni ok. 50-60%, z okolicy podgłośniowej u 10-20% chorych, a najrzadziej w rakach głośni 4-10%. Pojawienie się przerzutów zmniejsza szansę chorego na wyleczenie o ok. 50%. Stwierdzenie w badaniu radiologicznych cech przerwania torebki węzła chłonnego zmniejsza oczekiwany czas przeżycia 5-letniego o dalsze 50%.

Rozpoznanie raka gardła dolnego i krtani stawia się na podstawie badania laryngologicznego. We wszystkich przypadkach guzów, co do których zachodzi podejrzenie większego stopnia zaawansowania niż T1 (UICC 2011), badanie kliniczne powinno być rozszerzone o badanie obrazowe, najczęściej tomografię komputerową. W badaniu klinicznym ocenia się umiejscowienie, rozmiar guza i ruchomość strun głosowych. Diagnostykę uzupełnia się laryngoskopią bezpośrednią w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym, która umożliwia dokładniejszą ocenę krtani wraz z okolicami niewidocznymi podczas badania lusterkiem krtaniowym oraz pobranie wycinka do oceny histopatologicznej.

W badaniu tomografii komputerowej (TK) ocenia się rozległość nacieku podśluzówkowego oraz węzły chłonne szyi. Badanie przeprowadza się zawsze od podstawy czaszki do śródpiersia górnego, przed i po podaniu kontrastu w bolusie.

Przy niewielkim zaawansowaniu nowotworu, co wiąże się z kwalifikacją do radioterapii, badanie TK pomaga ocenić wrażliwość guza na radioterapię i chemioterapię indukcyjną, a także pomaga ocenić szanse na wyleczenie przy zastosowaniu kombinacji różnych metod nieoperacyjnych.

Zmiany w obrazowaniu po chemio- i radioterapii

W prezentacji przedstawiam zmiany w obrębie narządów jamy brzusznej i miednicy, które mogą być wynikiem leczenia choroby nowotworowej: zarówno chemioterapii, jak i radioterapii. Efekt działania chemioterapii może być widoczny w badaniach obrazowych nie tylko w obrębie tkanki nowotworowej, ale także w „zdrowych” narządach – dotyczy to zwłaszcza wątroby. Chciałbym zwrócić uwagę na stłuszczenie miąższu wątroby oraz zespół niedrożności zatok wątrobowych, które mogą być wynikiem działania niektórych leków stosowanych w leczeniu chorób nowotworowych. Przedstawiam także obraz pseudomarskości wątroby – zmian, które mogą pojawić się w przebiegu leczenia przerzutów raka sutka do wątroby.

Drugą część prezentacji zajmują zmiany po radioterapii. Zmiany w obrębie jelita cienkiego oraz jelita grubego mogą być przyczyną ostrych objawów chorobowych znacznie pogarszających przebieg leczenia. Zwracam uwagę także na powikłania późne (zwłaszcza przetoki w obrębie miednicy małej), które stanowią poważny problem terapeutyczny, a dla radiologa – diagnostyczny (przy podejrzeniu wznowy miejscowej). Kolejną grupą zmian po radioterapii są złamania przeciążeniowe kości miednicy, po radioterapii raka szyjki lub trzonu macicy oraz raka odbytnicy.

W ocenie zmian po leczeniu szczególnie istotne dla radiologa są dokładne dane kliniczne o przebiegu tego leczenia. Chciałbym podkreślić rolę współpracy pomiędzy onkologiem a radiologiem.

dr Jakub Pałucki

Absolwent Akademii Medycznej w Warszawie – rok 1990. Radiolog. Od 18 lat pracuje w Zakładzie Diagnostyki Obrazowej Centrum Onkologii w Warszawie. Od 7 lat w Pracowni Rezonansu Magnetycznego.

Zainteresowania zawodowe:

  • diagnostyka obrazowa w onkologii, zwłaszcza w obrębie narządów jamy brzusznej i miednicy,
  • diagnostyka obrazowa w gastroenterologii,
  • ocena skuteczności leczenia i jego powikłań.

Zmiany płucne u pacjentów leczonych onkologicznie

Niepożądane działanie leków jest ważną przyczyną zachorowalności i śmiertelności, wyjaśniającą szacunkowo 5% wszystkich hospitalizacji oraz 0,3% zgonów szpitalnych.

Indukowane przez leki choroby płuc są szeroko rozpowszechnione zarówno wśród dorosłych, jak i wśród dzieci.

W 1972 roku opisywano 19 leków, które mogły być potencjalnie szkodliwe dla układu oddechowego, obecnie więcej niż 350 specyfików jest uważane za potencjalnie szkodliwe dla układu oddechowego, a ich liczba stale rośnie (zwłaszcza w zakresie leków cytotoksycznych).

Toksyczne działanie leków na płuca jest coraz częściej rozpoznawaną przyczyną ostrej lub przewlekłej choroby płuc i musi być wzięte pod uwagę w diagnostyce różnicowej, zwłaszcza w wybranych grupach chorych (np. chorzy w czasie chemioterapii).

Diagnostyka toksycznego działania leków przeciwnowotworowych na tkankę płucną wymaga wykluczenia wielu nakładających się patologii, m.in. zakażeń, zmian po radioterapii czy progresji choroby zasadniczej. Wczesne postawienie rozpoznania wpływa na redukcję śmiertelności i powikłań płucnych. Ponieważ tkanka płucna ma ograniczoną możliwość reakcji histopatologicznych na uszkodzenia (m.in. obrzęk, NSIP, BOOP, krwawienie) – ich znajomość w korelacji z obrazem radiologicznym jest więc niezmiernie istotna. Tomografia komputerowa stała się obecnie najdokładniejszą nieinwazyjną metodą oceny istniejących patologii oraz monitorowania dynamiki zmian.