Słowo wstępne – 2008 r.

Drogie Koleżanki i Koledzy

IV edycja Warsztatów to już historia. Mamy nadzieję, że za kilka lat powrócimy do tematu diagnostyki tomograficznej w onkologii. Teraz jednak, żeby zamknąć edycję, chcielibyśmy rozesłać do Państwa certyfikaty uczestnictwa. Zgodnie z nowymi zasadami na certyfikacie powinien być zamieszczony numer Prawa Wykonywania Zawodu. Dlatego prosimy o zalogowanie się na zakładce TEST, udzielenie odpowiedzi na losowo dobrane pytania oraz wypełnienie załączonego formularza.

Na stronie znajdziecie Państwo także Deklarację Członkowską Polskiego Lekarskiego Towarzystwa Radiologicznego oraz Sekcji Tomografii Komputerowej i Rezonansu Magnetycznego PLTR. Deklaracje należy wypełnić, wydrukować i przekazać sekretarzom Kół Regionalnych PLTR.

Kolejną, piątą edycję Warsztatów planujemy w dniach 03-05 kwietnia 2009. Konferencja będzie poświęcona diagnostyce tomograficznej w Medycynie Ratunkowej.

Prosimy wszystkich o przesyłanie propozycji tematów wykładów. Aby ułatwić wysyłanie pomysłów przygotowaliśmy specjalny link. Propozycje będą natychmiast publikowane na naszej stronie. Aby wysłać swoją propozycję wystarczy kliknąć tę ikonę WWTK2009. Państwa propozycje będą dyskutowane na zebraniu Komitetu Naukowego Warsztatów. Planujemy ufundowanie nagród dla autorów najciekawszych pomysłów.

w imieniu organizatorów
Adam Zapaśnik

Znaczenie kolonografii TK w diagnostyce nowotworów złośliwych kątnicy i okrężnicy

Wstęp:
Celem pracy jest ocena wartości kolonografii TK w diagnostyce oraz ocenie miejscowego i odległego zaawansowania raków kątnicy i okrężnicy.

Materiał i metoda: Od czerwca 2000 do grudnia 2006 roku w Beskidzkim Centrum Onkologii w Bielsku-Białej operowanych było 429 chorych z rozpoznaniem nowotworu kątnicy i okrężnicy. Spośród tej grupy 82 chorych, co stanowiło 18,6% wszystkich operowanych, poddanych zostało w trakcie diagnostyki przedoperacyjnej badaniu metodą kolonografii TK. Określono w tej grupie chorych wskazania do wykonania kolonografii TK. Wyniki kolonografii TK porównano z palpacyjnym badaniem śródoperacyjnym oraz wynikami badania histopatologicznego. Ocenione zostało miejscowe zaawansowanie raków, czyli przerzuty do węzłów chłonnych i naciekanie struktur sąsiadujących oraz przerzuty odległe. Podczas zabiegu operacyjnego usunięto 87 nowotworów kątnicy i okrężnicy. U 5 chorych stwierdzono nowotwory synchroniczne.

Wyniki: Kolonografia TK została zastosowana jako pierwsza metoda diagnostyczna u 46 chorych, co stanowiło 56% osób z grupy badanej. Podczas przedoperacyjnej kolonografii TK wykryte zostały 84 nowotwory spośród 87 usuniętych podczas zabiegu (96,6%). Zgodność kolonografii TK w ocenie nacieku narządów sąsiadujących wyniosła 94,3%, natomiast w ocenie przerzutów do węzłów chłonnych 77%. Przerzuty do wątroby rozpoznano prawidłowo u 15 z 19 chorych (czułość 78,9%, swoistość 87,3%), rozsiew do jamy otrzewnej w 3/6 przypadkach.

Wnioski: Kolonografia TK jest skuteczną i coraz częściej stosowaną metodą wykrywania raka jelita grubego, określania zaawansowania miejscowego oraz odległego choroby, a także wykrywania schorzeń towarzyszących.

Wykrywanie zmian ogniskowych w trakcie badań Cardio-TK

Diagnostyka tętnic wieńcowych metodą tomografii komputerowej odgrywa coraz większą rolę w wykrywaniu i monitorowaniu pacjentów z podejrzeniem lub rozpoznaniem choroby wieńcowej. Ostatnie badania potwierdzają wysoką czułość i swoistość (sięgającą 100%) badań kardio-TK w rozpoznawaniu zwężeń tętnic wieńcowych >50% w przypadku tomografów 64 rzędowych (1) . O wysokiej przydatności klinicznej metody stanowi jej wartość predykcyjna ujemna sięgająca również 100% w przypadku aparatów 64- rzędowych. Popularność badań serca w tomografii wzrasta wraz z dostępnością dedykowanych do tego typu badań aparatów TK.

Czy dostępne informacje dotyczące struktur pozasercowych mogą być uzyskane z obrazów typowego badania tętnic wieńcowych w TK? Zazwyczaj nie jest to możliwe. Powodem jest zakres rekonstrukcji jaki stosujemy w badaniach kardiologicznych w tomografii, zogniskowany na sercu, bez uwzględnienia prawego płuca w całości i ścian klatki piersiowej na badanym poziomie. Struktury te mogą być jednak uwidocznione (BEZ DODATKOWEGO NAŚWIETLANIA PACJENTA!) dzięki wtórnej obróbce danych surowych uzyskanych podczas badania. Badanie kardio-TK tętnic wieńcowych przedstawia średnio 35% miąższu płucnego. Jeśli retrospektywnie wykorzystamy dane surowe, które są przechowywane przez dłuższy czas w pamięci komputera możemy, poszerzając zakres rekonstrukcji, uwidocznić tym samym badaniem do 70,3% miąższu płucnego. Zastosowanie takiej procedury umożliwia nam uwidocznienie całej klatki piersiowej i jej ścian na poziomie badanego serca.

Większość badań kardiologicznych TK wykonywanych jest z objęciem serca i przylegających bezpośrednio do niego struktur. Należy jednak pamiętać, iż ta reguła dotyczy wyłącznie oceny tętnic wieńcowych. W przypadkach gdy mamy do czynienia z badaniem pomostów wieńcowych, oceną serca i żył płucnych przed zabiegiem ablacji oraz dużą grupą chorych trafiających do pracowni z powodu bólu w klatce piersiowej wówczas badane pole obejmuje nie tylko samo serce, ale również całą klatkę piersiową (różnicowanie zatorowości płucnej, patologii aorty i tętnic wieńcowych. Dzięki temu możliwe do oceny są w pełnym zakresie struktury śródpiersia wraz z węzłami chłonnymi i przełykiem. Podkreślić tutaj należy, iż dolegliwości ze strony przełyku takie jak przepuklina wślizgowa (obserwowana u prawie co czwartego pacjenta kierowanego na badanie TK serca!) czy skurcz przełyku często naśladują objawy kliniczne choroby niedokrwiennej serca. Nie należy zapominać, że badanie określane jako tomografia komputerowa serca zawiera również w sobie bardzo dokładne informacje dotyczące struktur kostnych klatki piersiowej. Zmiany zwyrodnieniowe w stawach kręgosłupowo-żebrowych, obniżenie tarcz międzykręgowych, przepukliny oraz zmiany po procesach zapalnych i martwicach (martwica jałowa – Choroba Scheuermanna) mogą być przyczyną zgłaszania się pacjenta do lekarza pierwszego kontaktu lub kardiologa ponieważ najczęstszym objawem sygnalizowanym przez pacjenta jest ból w klatce piersiowej.

Kolejnym ważnym aspektem, o którym należy pamiętać, jest uwidocznienie struktur nadbrzusza w każdym badaniu TK serca. Bez względu czy badane są wyłącznie tętnice wieńcowe (małe pole rekonstrukcyjne – SFOV) czy cała klatka piersiowa (duże pole rekonstrukcyjne – BFOV) ostatnie warstwy badania uwidaczniają: segmenty podprzeponowe wątroby , nadnercza, wpust żołądka oraz jego dno i trzon, część śledziony, trzustkę w zakresie ogona i górny biegun lewej nerki (Ryc.4). Wszelkie patologie występujące w obrębie tych narządów powinny być rozpoznane i ocenione przez doświadczonego radiologa.

Czynniki ryzyka choroby wieńcowej są dobrze rozpoznane i określone. Niektóre z nich takie jak płeć, wiek, nikotynizm są również czynnikami ryzyka dla innych chorób takich jak między innymi rak płuca (2) . Dlatego też może się okazać, że pacjent kierowany z podejrzeniem choroby wieńcowej może mieć bezobjawowego raka płuca lub inną wyglądającą wcześniej na niepozorną patologię (Ryc.5). Ponadto, palenie papierosów odgrywa główną rolę w powstawaniu rozedmy płuc poprzez zaburzenie równowagi pomiędzy ilością proteaz uwalnianych z pobudzanych dymem komórek w dolnych drogach oddechowych, a antyproteolityczną ochroną tkanki płucne. Efektem tego jest niszczenie tkanki zrębowej płuc i powstawanie coraz większych przestrzeni powietrznych charakterystycznych dla rozedmy (3), a w konsekwencji nadciśnienia płucnego. W związku z powyższym wykluczenie innych, pozakardiologicznych przyczyn dolegliwości, z którymi trafia do lekarza pacjent, może wymagać wykonania wtórnej rekonstrukcji poszerzającej okno badane do maksymalnego obejmującego całą klatkę piersiową na badanym poziomie i przeanalizowanie go przez doświadczonego radiologa.

Pomimo iż tomografia komputerowa jest w chwili obecnej jest najczulszą metodą diagnostyki obrazowej w rozpoznawaniu nowotworu płuca w jego wczesnym stadium i stanowi złoty standard w rozpoznawaniu patologii w obrębie miąższu płucnego oraz ścian klatki piersiowej (4) , to diagnostyka zmian ogniskowych w obrębie narządów klatki piersiowej jest wyzwaniem klinicznym nawet dla doświadczonych radiologów. Nawet jeśli wykonujemy badania TK klatki piersiowej pod kątem diagnostyki procesów rozrostowych płuc procent „niedopatrzeń” jest stosunkowo wysoki. W badaniu Kakinuma i wsp (5) określili, iż połowa guzów płuca rozpoznanych w tomografii komputerowej była obecna i przeoczona w badaniu poprzednim. Tak wysoki procent „niedopatrzeń” potwierdza również badanie White’a i wsp koncentrujące się na przeoczonych guzach płuca w badaniu TK. Dwu doświadczonych radiologów oceniało retrospektywnie badania TK u pacjentów z rozpoznanym guzem płuca. Badacze nawet wiedząc o tym, iż każde oceniane badanie zawiera nowotwór płuca byli w stanie wykryć zmiany ogniskowe jedynie w mniej niż połowie przypadków.

Tymczasem, w ramach codziennej praktyki klinicznej, wielokrotnie badania serca wraz z widocznymi narządami klatki piersiowej, oceniane są jedynie przez kardiologów, którzy skoncentrowani są wyłącznie na ocenie serca i naczyń wieńcowych. Istnieje w związku z tym obawa, iż liczba „pomyłek” diagnostycznych związanych z niedopatrzeniem zmian dodatkowych w wykonanych badaniach kardiologicznych TK będzie wzrastać (6).

W tej sytuacji w związku z szybką ekspansją nieinwazyjnej diagnostyki tętnic wieńcowych, i wysokim prawdopodobieństwem wystąpienia zmian patologicznych w obrębie dodatkowo uwidocznionych badaniem kardio-TK narządów, stało się to tematem badań. Pierwsze takie badania przeprowadzono retrospektywnie na grupach pacjentów poddawanych ocenie Calcium Score metodą Elektron Beam Computed Tomography (EBCT) – metody przesiewowej określającej obecność zwapnień (CS – Calcium Score) w tętnicach wieńcowych. W grupie 1326 pacjentów Horton i wsp (7) rozpoznali istotne klinicznie patologie u 5% pacjentów.

Należy podkreślić, iż badania CS nie wymagają podania środka cieniującgo i w związku z tym nie dają nam możliwości oceny naczyń płucnych, aorty i tętnic wieńcowych. Przy zastosowaniu środka kontrastowego procent dodatkowo wykrytych patologii jest znacząco wyższy. W badaniu przeprowadzonym na aparacie 16-rzędowym Gil i wsp określili występowanie pozakardiologicznych znalezisk w badaniu kardio-TK u pacjentów bezobjawowych. Wyniki badania przedstawia tabela 1.

Badacze podkreślają rolę doświadczonego radiologa w ocenie badań kardio-TK w rozpoznawaniu zmian pozakardiologicznych, które występowały w grupie badanej u 56% pacjentów. Podobne wyniki uzyskał Kirsh i wsp w badaniu przeprowadzonym na aparacie 64-rzędowym w celu określenia występowania i znaczenia przypadkowych znalezisk w badaniach kardiologicznych metodą TK. W grupie 100 kolejnych kardiologicznych pacjentów kierowanych do pracowni TK u 67 (67%) wykryto 145 pozakardiologicznych patologii. Charakterystykę zmian przedstawia tabela 2. U 11% pacjentów wykryto przypadkowo patologię wymagającą natychmiastowej dalszej diagnostyki lub postępowania terapeutycznego.

Tak wysoki procent znalezisk przypadkowych oraz ich implikacje kliniczne powinny obligować środowisko kardiologiczne do bardzo ścisłej współpracy z radiologami i do świadomego wykorzystania potencjału diagnostycznego jaki niesie za sobą tomografia komputerowa. Ponieważ diagnostyka serca w tomografii komputerowej jest metodą coraz powszechniej stosowaną w codziennej praktyce klinicznej i coraz większa liczba kardiologów jest zaangażowana w ocenę wykonanych badań to z całą pewnością należy stwierdzić, iż każde z tych badań powinno być oceniane przez doświadczonego radiologa i kardiologa. W 2006 roku wielodyscyplinarna grupa robocza opublikowała oświadczenie dotyczące przyszłości obrazowania układu sercowo-naczyniowego oraz nieinwazyjnej diagnostyki serca w aspekcie kształcenia i współpracy między lekarzami z różnych dyscyplin (8).

Poniżej przedstawiam Państwu wnioski podsumowujące pracę grupy roboczej:

1. Eksperci w różnych dziedzinach diagnostyki obrazowej powinni współpracować a nie współzawodniczyć.
2. Należy łączyć działania kliniczne i tworzyć wspólne, ujednolicone procedury diagnostyczne.
3. Przyszli specjaliści w dziedzinie diagnostyki powinni być wyszkoleni w kilku rodzajach badań obrazowych.
4. Przydatność badań diagnostycznych powinna być oceniana poprzez ich wpływ na osiągane rezultaty kliniczne.
5. Wytyczne powinny obejmować porównanie wszystkich metod mogących znależć zastosowanie w danym przypadku klinicznym.
6. Należy opracować nowe kryteria do oceny jakości badań klinicznych.
7. Rozwój badań obrazowych należy popierać i finansować, jako integralny element badań podstawowych, epidemiologicznych oraz klinicznych, w ramach współpracujących ze sobą sieci ośrodków badawczych.

Tab.1 Charakterystyka i występowanie pozakardiologicznych znalezisk w badaniu kardio-TK w grupie 258 bezobjawowych pacjentów. (9)

Liczba pacjentów, u których wykryto dodatkową zmianę Lokalizacja zmiany Rodzaj zmiany
145 (56%) wszystkie pozakardiologiczne zmiany wszystkie
91 płuco 11 rozedma, 17 bulle rozedmowe, 3 patologia zrębu, 3 guzki> 10mm, 64 guzki < 10 mm
10 oskrzela około oskrzelowe zmiany
12 wątroba 5 zmian o charakterze TU
7 zmian o charakterze torbieli
8 nadnercza guzki
3 kostne 1 osteolityczne, 2 osteosklerotyczne

Tabela 2. Charakterystyka znalezisk przypadkowych w grupie 100 kolejnych kardiologicznych pacjentów kierowanych do pracowni TK na badanie tętnic wieńcowych. (10)

Rodzaj zmiany Liczba
£AGODNA
(bez potrzeby dodatkowej kontroli)
107 (73%)
NIEOKREŚLONA
(wymagająca korelacji z wywiadem klinicznym oraz dalszej obserwacji)
22 (15%)
O ZNACZENIU KLINICZNYM
(wymaga natychmiastowego dalszego postępowania inwazyjnego)
16 (11%)

1. Stein PD, Beemath A, Kavali F.:Multidetector computed tomography for the dignosis of coronary artery disease – a systematic rewiev. Am J Med. 2006, 119(3):203-216
2. Kiyohara C, Yoshimasu K, Shirakawa T, Hopkin JM. Genetic polymorphisms and Environmental risk of lung cancer: a review. Rev Environ Health 2004; 19:15-38
3. Montnemery P, Lanke J, Lindholm LH, et al. Familial related risk-factors in the development of chronic bronchitis/emphysema as compared to asthma assessed in a postal survey. Eur J Epidemiol 2000; 16:1003-1007
4. MacRedmond R, Logan PM, Lee M, Kenny D, Foley C, Costello RW. Screening for lung cancer using low dose CT scanning. Thorax 2004; 59:237-241
5. 15. Kakinuma R, Ohmatsu H, Kaneko M, et al. Detection failures in spiral CT screening for lung cancer: analysis of CT findings. Radiology 1999;
212:61-66
6. Haller S, Kaiser Ch, Buser P,Bongartz G, Bremerich J; Coronary Artery Imaging with
Contrast-Enhanced MDCT:
Extracardiac Findings AJR 2006; 187:105-110
7. Horton KM, Post WS, Blumenthal RS, Fishman EK. Prevalence of significant noncardiac findings on electron-beam computed tomography coronary artery calcium screening examinations. Circulation 2002; 106:532-534
8. Fraser AG, Buser PT, Bax JJ, Dassen WRShwitter J; The future of cardiovascular imaging and non-invasive diagnosis. A joint statement from the European Associaion of Echocardiography, the Working Groups on Cardiovascular Magnetic Resonance, Computers in Cardiology, and Nuclear Cardiology, of the European Society of Cardilogy, The European Association of Nuclear Medicine, and the Association for European Pediatric Cardiology. European Heart Journal 2006; 27, 1750-1753
9. Gil BN, Ran K, Tamar G, Shmuell F, Eli A. Prevalence of significant noncardiac findings on coronary multidetector computed tomography angiography in asymptomatic patients. J Comput Assist Tomogr. 2007 Jan-Feb;31(1):1-4
10. Kirsch J, Araoz PA, Steinberg FB, Fletcher JG, McCollough CH, Williamson EEJ Thorac Imaging. Prevalence and significance of incidental extracardiac findings at 64-multidetector coronary CTA.2007 Nov;22(4):330-4

Pełna treść pracy zamieszczona jest w kwietniowym numerze w moim dziale w Kardiologii po Dyplomie.
Magdalena Zagrodzka

Guzy nerek – rola radiologa w rozpoznaniu i ocenie przebiegu leczenia

Podstawowym zadaniem radiologa w przypadku guzów nerek jest odpowiedź na pytanie czy wykryta zmiana jest łagodna czy złośliwa, a w dalszej kolejności czy wymaga leczenia operacyjnego i jaką techniką lub czy wymaga dalszej obserwacji. Metody stosowane w diagnostyce obrazowej nerek to przede wszystkim USG i TK, rzadziej MR, w dalszej kolejności urografia, angiografia, badania radioizotopowe i PET.

Najczęstszą zmianą ogniskową z którą spotykamy się w naszej praktyce jest torbiel nerki. Torbiel prosta zwykle nie sprawia trudności diagnostycznych, niemniej przypadki torbieli złożonych stanowią istotny problem. W celu precyzyjnego porozumienia z klinicystami naszą rolą jest określenie cech torbieli, które decydują o zakwalifikowaniu jej do odpowiedniego typu wg Bosniaka. Prawidłowe pozycjonowanie zmiany decyduje o sposobie postępowania z pacjentem.

Zmiany lite łagodne o typie angiomyolipoma ze względu za zawartość lipidów są łatwe do rozpoznania, badanie TK bez podania środka cieniującego bywa zwykle rozstrzygające, niemniej bywają guzy o typie RCC zawierające elementy lipidowe. Inne guzy łagodne jak onkocytoma mimo pewnych cech charakterystycznych nie mogą być w badaniach obrazowych jednoznacznie rozpoznane, co decyduje zwykle o wskazaniach do leczenia operacyjnego.

Najczęstszym guzem litym nerek jest rak jasnokomórkowy nerki Renal Cell Carcinoma – RCC. Głównym zadaniem radiologa jest ocena stopnia zaawansowania procesu zgodnie z zasadami klasyfikacji TNM a więc określenie wielkości masy, stosunku do otoczenia, obecności naciekania otoczenia, wrastanie do naczyń, zajęcie węzłów chłonnych i ocena przerzutów odległych. Wstępna ocena decyduje o kwalifikacji do leczenia operacyjnego i sposobie dalszego postępowania z pacjentem. W przypadkach operacyjnych guzów sklasyfikowanych jako T1a a nawet T1b obecnie coraz chętniej stosuje się zabiegi oszczędzające takie jak resekcja częściowa czy termoablacja, których skuteczność przy prawidłowej kwalifikacji do leczenia jest porównywalna z nefrektomią.

Nefrektomia może być stosowania na wszystkich poziomach zaawansowania procesu, niemniej jednak przekraczanie powięzi Geroty powoduje, że przeżywalność pacjentów po nefrektomii nie różni się istotnie w porównaniu z pacjentami nieoperowanymi. Obecność zmian przerzutowych w węzłach chłonnych i narządach odległych ma duże znaczenie prognostyczne. Przerzuty RCC są bogato unaczynione, przeważnie krwiopochodne, umiejscowione najczęściej w płucach, mózgu, kościach i wątrobie ale i w każdym innym narządzie.

Do niedawna brak było skutecznych metod leczenia zaawansowanego raka nerki, obecnie prowadzone są na świecie intensywne badania nad nowymi lekami.

Badania kliniczne wymagają przestrzegania ściśle określonych reguł, w tym precyzyjnej diagnostyki obrazowej. W monitorowaniu przebiegu leczenia pacjentów z RCC standardem jest badanie TK obejmujące zwykle klatkę piersiową, jamę brzuszna i miednicę oraz głowę, do badania układu kostnego zwykle stosuje się badania radioizotopowe. Ważna jest w tych sytuacjach standaryzacja opisów radiologicznych, opartych na kryteriach RECIST, które zastępują dawniej obowiązujące kryteria WHO. Takie ujednolicenie sposobu opisywania badań mogłoby znaleźć zastosowanie również w codziennej praktyce radiologicznej.

Kolejnym nowotworem złośliwym nerek i całego układu moczowego jest rak nabłonkowy Transitional Cell Carcinoma – TCC, wywodzący się z nabłonka przejściowego. rozrastający się w miedniczkach i kielichach nerek ale i w pęcherzu moczowym oraz w moczowodach, mający tendencję do wieloogniskowego wzrostu. W tych przypadkach konieczne jest badanie całego układu moczowego.

Dość częstym procesem rozrostowym w nerkach jest chłoniak zarówno wtórny jak i pierwotny. Obrazy morfologiczne chłoniaka są bardzo zróżnicowane, mało specyficzne, mogą naśladować zmiany zapalne, krwiaki pourazowe czy ogniska zawałowe. Specyficzny nowotwór występujący głównie u biorców nerek to mięsak Kaposiego.