Rak wątrobowo-komórkowy: różnorodność obrazów KT i ocena stopnia zaawansowania w aspekcie kwalifikacji do leczenia chirurgicznego

Rak wątrobowo-komórkowy jest nowotworem o rosnącej częstości zachorowań. Rokowanie zależy od stadium rozwoju nowotworu, i stadium marskości. Jest ono zwykle niekorzystne, odsetek przeżyć 5-letnich bez leczenia wynosi około 5%. Resekcja wątroby lub transplantacja są jedynymi skutecznymi metodami leczenia dającymi szansę na trwałe wyleczenie, lecz niestety niewielu pacjentów z HCC kwalifikuje się do leczenia chirurgicznego. Ocena resekcyjności guza sprowadza się do wykluczenia nacieczenia ważnych struktur naczyniowych i rozsiewu metastatycznego. Kwalifikację do przeszczepu wątroby przeprowadza się w oparciu o kryteria Milano, zgodnie z którymi przeszczep jako skuteczna metoda leczenia raka wątrobowo-komórkowego jest zalecana o ile jest to nowotwór jednoogniskowy o średnicy nie przekraczającej 5cm, lub przy 2 lub 3 ogniskach średnica największego guza nie przekracza 3 cm. Precyzyjna ocena radiologiczna zaawansowania raka wątrobowo-komórkowego jest istotnym czynnikiem właściwego doboru pacjentów do leczenia chirurgicznego, i ma wpływ na ich rokowanie i przeżycie.

Miejsce wielorzędowej tomografii komputerowej w diagnostyce urazów jamy brzusznej

Szpitale urazowe pozbawione możliwości wykonania diagnostyki tomografii komputerowej wykorzystują w przypadkach pacjentów z urazami wielonarządowymi logarytm postępowania oparty na badaniu rtg i usg.

Bardzo często badania ultrasonograficzne wystarczają do postawienia ostatecznej diagnozy. Badanie usg jamy brzusznej na podstawie którego określamy miejsca krwawienia lub jego brak, co w pierwszych minutach od przyjazdu pacjenta do szpitala, gdzie czas odgrywa najważniejsza rolę, ma niebagatelne znaczenie. Pamiętać jednak należy o wykonaniu niezbędnej diagnostyki rtg zwłaszcza klatki piersiowej i układu kostnego, która u pacjentów z politraumą w ułożeniu przymusowym, najczęściej nieprzytomnych wymaga od lekarza radiologa i technika dużego doświadczenia.

Badanie tomografii komputerowej wielorzędowej przed i po kontraście łączy w sobie szybkość oraz wyjątkową skuteczność diagnostyczną w zmianach pourazowych. Tomografia komputerowa jamy brzusznej dostarcza wiadomości dla klinicysty dotyczące stanu układu naczyniowego, narządów miąższowych oraz kręgosłupa lędźwiowego. Według statystyk z materiału własnego wynika, iż najczęstszą przyczyną urazów wielonarządowych są w pierwszej kolejności wypadki komunikacyjne dalej upadki z wysokości oraz pobicia. Istotą badania TK jest wypracowanie protokołu badania opartego na aparatach wielorzędowych z jednoczasową akwizycja głowy, kręgosłupa szyjnego, klatki piersiowej i miednicy (w aparatach 16 i więcej rzędowych również kończyn dolnych w miarę potrzeby).

Badanie jamy brzusznej wykonujemy najczęściej po podaniu środka cieniującego dożylnie. Zdarza się jednak z powodów technicznych brak możliwości podania kontrastu. Rola i znaczenie tomografii komputerowej widoczne są zwłaszcza w przypadku ośrodków wykonujących rutynowo diagnostykę usg (również jako scryning) jamy brzusznej u pacjentów z urazami narządów miąższowych. W wykładzie skupiamy się na porównaniu skuteczności badań usg i tk w ocenie pourazowej jamy brzusznej zwłaszcza śledziony, a także wątroby i nerek.

Na podstawie wielu przypadków ustalony w szpitalu logarytm postępowania opierać się powinien u pacjentów z politraumą głównie na badaniu tomografii komputerowej. Rola tomografii u tych pacjentów jest niepodważalna.

Szerzej w wykładzie omówiona zostanie technika przeprowadzenia badania, postępowanie w pracowni tk z pacjentami z urazami wielonarządowymi oraz dokładna analiza porównawcza usg-tk urazowej śledziony.

Cholangiografia TK

Badanie dróg żółciowych z zastosowaniem wielorzędowej tomografii komputerowej jest minimalnie inwazyjną (podany środek cieniujący + promieniowanie X) metodą diagnostyczną obrazującą zarówno drzewo żółciowe jak również sąsiadujące z nim narządy wewnętrzne. Dzięki tym zaletom możemy myśleć o cholangiografii TK we wszystkich niejasnych klinicznie i diagnostycznie przypadkach.

Podstawowymi wskazaniami do wykonania cholangio-TK są:
– pacjenci z podejrzeniem kamicy przewodowej, u których są przeciwwskazania do wykonania badania MR
– pacjenci z podejrzeniem zmian pozapalnych dróg żółciowych lub neo po wykonaniu wszystkich dostępnych badań diagnostycznych / obrazowych.

Przeciwwskazaniami do badania są:
– wysoki poziom bilirubiny > 3 µmol/l
– podwyższony (x3) poziom Alat i AspAT
– nadwrażliwość na podawany środek kontrastowy.

Badanie wykonuje się po podaniu 100 ml środka hepatotropowego, który wydzielany jest przez drogi żółciowe. Akwizycja wykonywana jest dopiero w momencie maksymalnego wysycenia środkiem cieniującym drzewa żółciowego. Należy zwrócić uwagę, aby nie „spóźnić” czasu akwizycji ze względu na szybkie opróżnianie się dróg żółciowych. Jeśli są wskazania do podania jodowego środka cieniującego, można wykonać akwizycję z 50-60 sekundowym opóźnieniem celem uwidocznienia narządów miąższowych.

W naszej obserwacji jak również w publikacjach światowych nie odnotowano poważnych reakcji niepożądanych po podaniu środa hepatotropowego.

dr n. med. Magdalena Zagrodzka

Jest absolwentką Akademii Medycznej w Gdańsku.

Na co dzień zajmuje się diagnostyką obrazową w tomografii komputerowej i rezonansie magnetycznym. W 2004 roku obroniła doktorat, którego tematem była "Przydatność angiografii metodą spiralnej tomografii komputerowej w monitorowaniu dostępu naczyniowego do hemodializ".

Od 5 lat jest redaktorem działu „Diagnostyka obrazowa” w miesięczniku dla klinicystów „Kardiologia po Dyplomie”. Współpracuje z wieloma kardiologami i kardiochirurgami z licznych ośrodków w całej Polsce, przybliżając zawiłości diagnostyki obrazowej serca i naczyń naszym drogim klinicystom.

Czas wolny najchętniej poświęca na sport i podróże z rodziną.

UroCT – triki, zasady, patologie

Urografia jest badaniem rentgenowskim, czynnościowym i morfologicznym układu moczowego po dożylnym podaniu środka cieniującego, który wydalany przez nerki uwidacznia układ kielichowo-miedniczkowy, moczowody i pęcherz moczowy.

Definicja urografii nie zmienia się mimo upływu lat i wprowadzania coraz nowszych metod i technik badania.

Ocena układu moczowego bez względu na technikę badania opiera się na znajomości anatomii, patologii i patofizjologii układu moczowego (um).

Pierwsze wzmianki prasowe na temat badania urograficznego pojawiły się w latach 20 XX wieku. Ocena układu moczowego w tomografii komputerowej rozpoczęła się wraz z erą nastania tomografii komputerowej w latach 70 naszego stulecia , a termin „uroct” pojawił się po raz pierwszy po wprowadzeniu na rynek tomografii spiralnej (lata 90).

Urografia w tomografii komputerowej nie wyparła z logarytmu postępowania urografii klasycznej, a została na stałe wpisana jako alternatywna metoda diagnostyczna.
W wielu przypadkach schorzeń układu moczowego (um) takie badania jak przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej, usg czy klasyczna urografia zamykają postępowanie diagnostyczne, a co więcej stanowią w niektórych przypadkach złoty standard diagnostyki um. Wskazania do uroct są dość zawężone biorąc pod uwagę mniej obciążające badania takie jak usg, urografia, cystoskopia czy bardzo aktualne uromr. Najczęstszym wskazaniem do badania uroct jest krwiomocz o niewyjaśnionej etiologii u pacjentów wysokiego ryzyka. Pozostałe wskazania zostaną omówione w wykładzie. Rozróżnić należy badanie uroct od badania tomografii komputerowej jamy brzusznej. To ostatnie badanie wykonywane jest najczęściej przy podejrzeniach zmian w obrębie um i wykorzystuje akwizycję spiralną do przeprowadzenia odpowiednich rekonstrukcji w oparciu o standardowy protokół badania brzucha.

Typowe badanie uroct przeprowadzane jest według odpowiednich protokołów z wykorzystaniem diuretyków, soli fizjologicznej, dwóch faz kontrastu. W celu polepszenia jakości obrazów stosować można niestandardowe postępowanie znane często z badań konwencjonalnych. Najczęstsze wykrywane patologie to zmiany nowotworowe i kamica nerkowa i przewodowa. Poza tym zmiany pourazowe i anomalie anatomiczne.

W podsumowaniu należy zwrócić uwagę, iż badanie UroCT jest alternatywną metodą diagnostyczną układu moczowego.