Obrazowanie urazów naczyń

Urazy naczyń nie są łatwe do rozpoznania w badaniach USG, zwłaszcza w warunkach szpitalnej izby przyjęć. Zarówno z badaniu USG, fizykalnym lub RTG są pośrednie cechy, które mogą wskazywać na aktywne krwawienie, ale coraz częściej postuluje się wykorzystywanie wielorzędowej tomografii komputerowej do rozpoznania, oceny i planowania leczenia urazów naczyń. W obrazach CT bezpośrednimi objawami uszkodzenia naczynia są nieregularne zarysy światła naczynia, ubytki zakontrastowania, wynaczynienia krwi kontrastującej, brak wzmocnienia kontrastowego lub nagłe zmiany średnicy naczynia. Do objawów pośrednich zalicza się zatarcie przynaczyniowej tkanki tłuszczowej, krwiak wokół tętnicy lub odłamy kostne lub ciała obce mniej niż 5mm od głównego naczynia.

Urazy tt. szyjnych

Urazy penetrujące są rzadkie (0.45% wszystkich urazów) [Borut Marincek, Robert F. Dondelinger (Eds.) EMERGENCY RADIOLOGY – Imaging and Intervention, Springer 2007], niemal dwukrotnie częstsze są urazy tępe (0.86%). Urazy tt. kręgowych towarzyszą uszkodzeniom kręgosłupa szyjnego w 33-46%. W kwalifikacji do badania tomograficznego należy pamiętać, że urazy tt. szyjnych mogą być wynikiem nadmiernego rozciągnięcia lub urazów wybuchowych. W ocenie uszkodzenia tt, szyjnych wprowadzono klasyfikację Biffl [Biffl WL, et al. Blunt carotid arterial injuries: implications of a new grading scale. J Trauma 1999;47:845–853], która zostanie omówiona podczas wykładu. Stopniowanie według tej skali pomaga w podjęciu decyzji o leczeniu zachowawczym lub operacyjnym.

Pourazowe pęknięcie aorty piersiowej

Pourazowe pęknięcie aorty piersiowej (PPAP) najczęściej zdarza się u ofiar wypadków komunikacyjnych, poszkodowani są zarówno kierowcy, pasażerowie, jak i piesi biorący udział w zdarzeniu. Mniejsza grupę przypadków stanowią chorzy po upadkach z wysokości. W literaturze istnieją doniesienia wystąpienia PPAP u narciarzy, ofiar katastrof lotniczych, po kopnięciu przez konie, po manewrze Heimlicha.

Dane z literatury określają częstość wystąpienia PPAP na 0,07 – 2,2%. Autorzy są zgodni, że przypadki te cechuje wysoka śmiertelność – 85-98% na miejscu zdarzenia.

Patomechanizm PPAP nie jest wyjaśniony. Istnieją teorie tłumaczące pęknięcie w typowym miejscu (cieśń) możliwością istnienia w tej części aorty miejsca o zmniejszonej odporności, inne teorie próbują wytłumaczyć pęknięcie wypadkową sił skręcających, gnących lub rozciągających albo efektem wzrostu ciśnienia.

Rentgenogramy i klasyczna angiografia obecnie nie są wykorzystywane rutynowo do potwierdzenia podejrzenia PPAP, natomiast pewne cechy w RTG mogą ukierunkowywać w stronę rozpoznania. Do objawów tych zalicza się zatarcie zarysu łuku aorty, zacienienie lewego szczytu, obrzęk płuc, poszerzenie śródpiersia, przemieszczenia struktur śródpiersia lub rurek na prawo. Obecnie „złotym standardem” jest tomografia komputerowa wykonana po wzmocnieniu kontrastowym. Ocena ciężkości PPAP została zaproponowana przez Azzizzadeh [Azzizzadeh, J Vasc Surg 2009;49:1403-8] i składa się z czterech stopni – do odwarstwienia błony wewnętrznej (I), poprzez krwiak śródściennego (II) i tętniaka rzekomego (III) do całkowitego rozerwania aorty (IV). Stopniowanie ciężkości urazu ma na celu kwalifikację do leczenia zachowawczego (I) lub leczenia operacyjnego (II-IV).

Obecnie w większości ośrodków leczeniem z wyboru jest implantacja stentgraftu, niemniej w części przypadków nadal stosuje się operacje klasyczne.

Rozwarstwienie aorty

U pacjentów z grup ryzyka niewielki uraz może wywołać rozwarstwienie. Do czynników sprzyjających rozwarstwieniom zalicza się wrodzone nieprawidłowości naczyń, zespół Marfana, zespół Ehlers-Danlosa, ektazję pierścienia i początkowego odcinka aorty, miażdżycowe starzenie się aorty, zmiany zapalne aorty, urazy, uszkodzenia jatrogenne. W ocenie rozwarstwienia stosuje się dwie skale Stanforda i DeBakey’a – postępowanie w zależności od stopnia rozwarstwienia jest odmienne. W opisie rozwarstwienia należy zawrzeć następujące informacje: Czy rozwarstwienie obejmuje aortę wstępującą? Jaka jest lokalizacja pierwotnej fenestracji? Jak przebiega kanał prawdziwy i fałszywy? Czy są powikłania w postaci krwawienia do worka osierdziowego, niewydolności zastawkowej, niedrożności tętnic wieńcowych lub domózgowych, niedokrwienia narządów wewnętrznych, niedokrwienia kończyn, krwiaka w śródpiersiu. Różnicowanie pomiędzy kanałem prawdziwym i fałszywym niekiedy może sprawiać trudności. Kanał prawdziwy z reguły jest mniejszy (uciśnięty), ooddaje (najczęściej) tętnice trzewne, cechuje się szybszym przepływem (silniejsze wzmocnienie), ma zwapnienia w ścianie. W niepowikłanych rozwarstwieniach typu B leczeniem w wyboru jest leczenie zachowawcze przy pomocy beta-blokerów. U ok. 30% przypadków występują wtórne powikłania późne w postaci tętniaka kanału fałszywego, pęknięcia, niedokrwienia kończyn lub narządów wewnętrznych, objawów neurologicznych, wstecznego rozwarstwienie typu Stanford A. Wskazania do leczenia wewnątrznaczyniowego w przypadku powikłanych rozwarstwień stanowią niedokrwienie narządów, paraplegia, silny przewlekły ból, pęknięcie zagrażające, nagle powiększenie kanału fałszywego, płyn w opłucnej, pęknięcie.

Pęknięcie urazowe aorty brzusznej

Urazowe pęknięcie aorty brzusznej jest bardzo rzadkie, ok. 20x rzadsze niż aorty piersiowej. Właściwie zawsze dotyczy podnerkowego odcinka aorty. Stopniowanie urazu podobne jak w aorcie piersiowej – od odwarstwienia błony wewnętrznej do całkowitego rozerwania. Badanie USG rzadko pozwala na postawienie rozpoznania (gazy jelitowe, otyłość, itp.). Badaniem z wyboru jest tomografia komputerowa, w której stwierdza się objawy krwiaka wokół aorty lub nierówności jej światła. Angiografia konwencjonalna jest wykonywana tylko jeśli planowane leczenie wewnątrznaczyniowe. Niekiedy poprawne rozpoznanie może sprawiać trudności, zwłaszcza w przypadkach różnicowania z krwiakiem zaotrzewnowym przy urazach kręgosłupa lub kości miednicy, krwawieniem z uszkodzonej trzustki lub układu moczowo-płciowego, krwawieniem z mniejszych naczyń (lędźwiowych, gonadalnych, moczowodowych), naciekami neoplastycznycmi lub ropniem.

Urazy tt. trzewnych

Urazy penetrujące tętnic trzewnych są rzadkie, najczęściej napotyka się urazy tępe. Uszkodzenie naczyń może towarzyszyć pęknięciom narządów miąższowych. Awulsyjne oderwanie szypuły naczyniowej jest klasyfikowane jako stopień V uszkodzenia wg AAST. Jednym z objawów uszkodzenia naczyń trzewnych może być krwiak w otrzewnej. Gęstość krwi/krwiaka w otrzewnej zależy od wielu czynników. W początkowej fazie następuje koncentracja hemoglobiny i gęstość krwiaka może być wysoka i osiągać do 90HU. Jeśli zachodzi słabe podkrwawianie lub było kilka epizodów krwawienia, krwiak może być heterogenny. Jeśli jest niski hematokryt, to jednocześnie krew w otrzewnej będzie miała niską gęstość. Krwiak zmienia się w czasie i po wielu dniach osiąga gęstość wody.

Urazy tt. kończyn

Tomografia komputerowa pełni coraz większą rolę również w rozpoznawaniu urazów tętnic kończy górnych i dolnych. Podobnie jak w przypadku urazów innych tętnic, rozpoznanie można postawić na podstawie objawów bezpośrednich i pośrednich (p. wstęp). Wykazanie miejsca i stopnia uszkodzenia naczyń pozwala na zakwalifikowanie do dalszego leczenia.